Kvittering til :

 Claus Johannsen
Løngangsstræde 2
  DK – 4653 Karise
CVR/SE.nr. 30639820

Dato:_______________

Navn: ___________________________

Adresse: __________________________

Postnr.:_________ By:______________________

Telefon: _______________ Mobil: ___________________

Id-dokumentation:

Kørekort nr.: _________________________ eller

Pas nr.: _____________________________

Bekræfter at have solgt følgende til Claus Johannsen:

Varebeskrivelse:_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Beløb: _________________

Beløb i bogstaver: _______________________________________

Betaling ønskes overført til min konto i følgende pengeinstitut:

Bank/Sparkasse: ___________________________________Reg.________ Konto_______________

Sælgers underskrift : ___________________________________________________________